La consulta había terminado. El diagnóstico también. Solo faltaba retirar el medicamento. «No hay», le dijeron en la farmacia del hospital, «regrese la próxima semana».
Para quien vive con una enfermedad crónica, esa espera no siempre es una opción. Horas después, encontró el mismo medicamento en una farmacia privada. Esta vez venía con una factura. La enfermedad seguía siendo la misma. Lo único que cambió fue quién empezó a pagarla.
Lo que parece una historia individual se repite todos los días en Ecuador. Entonces surge una pregunta que va más allá de un caso en particular: ¿quién paga la factura cuando falla el sistema de salud?
La factura no siempre llega de una sola vez. A veces comienza con un medicamento que no estaba disponible. Después aparece un examen que no podía esperar o una consulta privada para no interrumpir un tratamiento. Poco a poco, lo que debía ser cubierto por el sistema empieza a trasladarse al presupuesto familiar. Ahí aparece la respuesta. La factura cambia de manos y entra por la puerta de la casa.
Cada vez que una familia compra un medicamento que debía recibir gratuitamente, paga un examen indispensable o busca atención privada porque el sistema no respondió a tiempo, termina asumiendo el costo de una atención que debía estar garantizada.
La economía de la salud tiene un nombre para esa factura: gasto de bolsillo. Es el dinero que las familias deben pagar cuando el sistema no logra ofrecer a tiempo aquello que debería garantizar. En Ecuador, cerca del 46 % del gasto corriente en salud proviene directamente de los hogares, mientras que el gasto público representa apenas el 3,45 % del producto interno bruto. Dicho de otra manera, casi uno de cada dos dólares destinados a la atención de la salud termina siendo pagado por las familias.
Ese porcentaje revela algo más profundo que una forma de financiamiento: muestra hasta qué punto las fallas del sistema terminan trasladando la factura a los hogares. Detrás de esa cifra hay familias que reorganizan su presupuesto, utilizan sus ahorros, postergan otros gastos o incluso se endeudan para continuar un tratamiento. La factura no desaparece. Simplemente cambia de manos.
El Gobierno ha anunciado reformas para hacer más eficiente el sistema de salud. Es un objetivo necesario: ningún sistema puede sostenerse desperdiciando recursos. Pero existe una diferencia entre ahorrar recursos y trasladar costos. Cuando una persona debe comprar el medicamento que debía recibir gratuitamente, esa transferencia se vuelve visible: lo que deja de pagar el Estado comienza a pagarlo una familia.
Esa debería ser la medida del éxito de cualquier reforma sanitaria. No cuánto reduce el gasto público, sino cuántas facturas evita trasladar a los hogares. Los sistemas de salud más sólidos no son los que simplemente gastan menos; son los que protegen mejor a las personas de los costos que genera una enfermedad.
Ese es el desafío para Ecuador: construir un sistema sostenible sin convertir las reformas necesarias en una nueva carga para quienes necesitan atención.
La consulta seguirá terminando con un diagnóstico y una receta. Lo que una reforma sanitaria debe cambiar es lo que ocurre después. El día en que un paciente pueda retirar su medicamento en la farmacia del hospital, sin tener que escuchar «no hay» o «regrese la próxima semana», la factura dejará de llegar a la mesa de su hogar. Solo entonces una reforma sanitaria habrá cumplido su verdadero propósito.