No todos los problemas se resuelven centralizando funciones.
La biología demuestra lo contrario. Durante millones de años de evolución, los organismos más complejos no resolvieron sus desafíos concentrando todas sus funciones en un único punto; desarrollaron estructuras capaces de combinar dirección, coordinación y autonomía. Quizá esa misma lógica permita comprender uno de los mayores desafíos del sistema de salud ecuatoriano: el desabastecimiento hospitalario.
La centralización de las compras públicas nació con un propósito legítimo. Reducir espacios para la corrupción, aprovechar economías de escala y fortalecer la transparencia son objetivos difíciles de cuestionar. Sin embargo, centralizar decisiones no garantiza por sí mismo el abastecimiento. Comprar es solo una parte de una cadena que depende también de planificación, almacenamiento, distribución, logística y capacidad de respuesta. Cuando todo el proceso depende de un único centro de decisión, cualquier retraso deja de ser un problema local y termina convirtiéndose en una falla del organismo.
La evolución resolvió ese dilema mediante la cefalización. Los organismos desarrollaron una cabeza capaz de dirigir, integrar y coordinar el funcionamiento del cuerpo. Pero esa especialización no eliminó la metamería. Los diferentes segmentos conservaron funciones propias y la autonomía necesaria para responder dentro de su ámbito, mientras la cabeza mantenía la coordinación del conjunto. La coordinación fortaleció la autonomía; nunca la reemplazó. La cabeza dirige. El cuerpo hace posible la vida.
Los sistemas de salud funcionan bajo una lógica semejante. Necesitan una autoridad nacional capaz de ejercer la rectoría, definir políticas y coordinar el sistema. Pero también requieren coordinaciones zonales, distritos y hospitales con capacidad para ejecutar sus funciones y responder a los problemas donde realmente ocurre la atención. Cuando la dirección absorbe funciones que pertenecen a la operación, la organización pierde capacidad de respuesta y la centralización termina convirtiéndose en un cuello de botella.
Combatir la corrupción sigue siendo una obligación irrenunciable. Pero una gestión pública eficaz exige algo más complejo: coordinar sin inmovilizar, controlar sin paralizar y distribuir responsabilidades con rendición de cuentas. La rectoría coordina. Los niveles operativos ejecutan. La compra centralizada no produce automáticamente abastecimiento; necesita una cadena funcional capaz de transformar una decisión administrativa en medicamentos disponibles para los pacientes.
Tal vez el verdadero debate no sea elegir entre centralizar o descentralizar, sino comprender qué funciones corresponden al nivel central y cuáles requieren autonomía para responder con oportunidad. La evolución resolvió ese desafío hace millones de años: un organismo sobrevive cuando la coordinación fortalece a cada una de sus partes, en lugar de sustituirlas.
Tal vez el problema del sistema de salud ecuatoriano no sea haber apostado por la centralización, sino haber confundido la centralización con la cefalización y haber olvidado la metamería.
Ningún organismo sobrevive cuando una cabeza pretende reemplazar las funciones de todo el cuerpo.