Con un sistema sanitario nacional llevado al caos, se ha lanzado una propuesta por parte del presidente de un modelo prestacional unificado para el país y es necesario analizar desde una perspectiva técnica consecuente al modelo de sistema sanitario del país las posibles opciones para instrumentar esta operación, los beneficios y los potenciales problemas que se podrían generar.
En un ensayo de análisis anterior (El IESS, ¿debe dejar de prestar servicios de salud?), se plantearon algunos escenarios en función de una intención que no estaba aún definida, pero entendiendo que la propuesta de cambio del sistema de salud del país no consiste en eliminar los seguros públicos del IESS, ISSFA e ISSPOL, sino más bien avanzar hacia la administración unificada de la Red Pública Integral de Salud, las preguntas y dudas que surgen son otras y para analizar el tema debemos iniciar diferenciando los procesos o elementos del sistema de salud.
En el sistema de salud ecuatoriano tenemos un financiador, un asegurador o agencia compradora y un prestador como los elementos básicos a considerarse para abordar el tema, sin olvidar que existen otros actores participantes como los profesionales, los pacientes y los ciudadanos.
El financiamiento del Sistema de Salud del país está dado por un lado por los seguros públicos que obtienen sus recursos de las primas de los asegurados, el aporte del empleador y una contribución estatal. Cómo se estructuran los porcentajes de estas fuentes en referencia al total del financiamiento, varía según se trate del Seguro General de Salud Individual y Familiar, el Seguro Campesino, El ISSFA o el ISSPOL. Si consideramos de manera objetiva este financiamiento, en realidad los seguros públicos son una manera de participación directa de los trabajadores y empleadores para pagar las atenciones de salud que, de otra manera, en otro modelo de salud deberían ser financiadas directamente por el Estado para hacer efectivo el derecho constitucional a la salud. De igual manera el Seguro Campesino es un esquema de aseguramiento comunitario en el cual los trabajadores agrícolas aportan, así sea en poca cantidad, un monto de dinero para cubrir los costos de la atención en salud en un esquema de distribución del riesgo. Por lo tanto, calificar de privilegiados a un segmento de la población que está pagando por su atención de salud, es impreciso.
El financiamiento del Sistema de Salud del país está dado por un lado por los seguros públicos que obtienen sus recursos de las primas de los asegurados, el aporte del empleador y una contribución estatal.
El Estado es el otro financiador de la atención de salud y cubre a la población del segmento no contributivo, es decir a las personas que no están en capacidad de aportar al seguro público. Y el tercer mecanismo de financiamiento es el gasto de bolsillo que cubre las falencias de cobertura del sistema público.
El planteamiento propone un esquema con un único administrador para la red de servicios, integrada por las unidades de salud del Seguro General de Salud Individual y Familiar, del Seguro Campesino y del Ministerio de Salud Pública. Aún no se ha definido si las unidades de la Policía Nacional y del Ejército se incorporarán a esta reforma; sin embargo, si se mantiene la lógica que sustenta la propuesta, dichas instituciones también deberían estar incluidas.
Otro supuesto que incluyo para el análisis es que se utilizaría el modelo prestacional actual (Modelo de Atención Integral de Salud, MAIS) basado en la atención primaria y la sectorización de la población que deberá acudir a las unidades de primer nivel más cercanas a su domicilio a las cuales esta población estará adscrita y esa será su puerta de entrada al sistema. Estas unidades podrán ser de propiedad de cualquiera de los financiadores, deberán proporcionar cobertura de atención a su población adscrita, independientemente de que sean afiliados o beneficiarios de un seguro público o pertenezcan al segmento no asegurado. Estas atenciones serían facturadas por este administrador unificado en función del tarifario vigente al financiador que cubre al paciente atendido.
Si el paciente requiere atención de segundo nivel o especializada sería derivado desde su unidad de primer nivel a la unidad hospitalaria o ambulatoria de especialidad que le corresponda por su lugar de residencia. Nuevamente esta unidad podrá ser de propiedad del MSP, del IESS, Ejército o Policía e independientemente de esto atenderá al paciente derivado y esa atención sería facturada al financiador correspondiente.
El alcance de responsabilidad del administrador unificado aún debe ser definido. Siguiendo la lógica que sustenta este modelo propuesto —según la cual el IESS no puede ser simultáneamente financiador y prestador— el MSP tampoco podría asumir el rol de administrador unificado, ya que ello lo convertiría en juez y parte. En consecuencia, esta instancia debería estar separada del MSP. Surge entonces la pregunta: ¿el organismo encargado de administrar la red nacional será una agencia adscrita al MSP o una empresa pública independiente? Hasta el momento, no ha habido pronunciamientos oficiales al respecto.
Lo que sí ha sido objeto de pronunciamiento presidencial es la posibilidad de estructurar alianzas público-privadas para la administración de las unidades de salud. Esto implicaría concesionar la gestión de hospitales y otros establecimientos sanitarios, lo cual, a su vez, requeriría revisar los precios establecidos en el tarifario vigente. Tal revisión sería indispensable para incorporar márgenes de utilidad razonables que permitan la sostenibilidad de las empresas involucradas —nadie constituye una empresa para operar con pérdidas.
Es innegable que, en los últimos años, el financiamiento al MSP por parte del Estado ha existido en documentos oficiales, pero no se ha materializado en transferencias efectivas a las unidades operativas.
Uno de los problemas más preocupantes del modelo propuesto radica en la oportunidad y suficiencia del financiamiento que deberá ser entregado al administrador unificado para cubrir las atenciones brindadas desde el lado estatal. Es innegable que, en los últimos años, el financiamiento al MSP por parte del Estado ha existido en documentos oficiales, pero no se ha materializado en transferencias efectivas a las unidades operativas. Este año, de hecho, cerrará con una ejecución presupuestaria deplorable. Bajo este nuevo esquema, las unidades recibirán pacientes tanto del segmento asegurado como del no asegurado, lo que genera un riesgo estructural: mientras los pagos provenientes de los seguros públicos sí llegarán, los fondos estatales probablemente no lo harán, provocando que los recursos de los asegurados terminen sosteniendo la operación de todo el sistema y subsidiando aún más al Estado. Recordemos que el IESS está subsidiando la atención de jubilados y de pacientes con enfermedades catastróficas que están siendo atendidos sin que el Estado realice los pagos por las mismas y que ha generado una deuda estimada de unos 17.000 millones de dólares.
Para las unidades concesionadas este pago insuficiente seguramente representará necesidad de financiamiento para continuar la operación que estará obligada contractualmente y terminará siendo un mal negocio. Entonces el flujo de dinero por parte del Estado para salud deberá asegurarse de alguna manera, caso contrario esta estrategia de alianzas público-privadas fracasará antes de haber iniciado por el riesgo implícito.
Los modelos de aseguramiento en salud generan una pertenencia del segmento beneficiado que llega a nivel emocional, por lo tanto, que las unidades de salud que han sido construidas y mantenidas con recursos provenientes de trabajadores y empleadores sean ahora abiertas a la atención del segmento no contributivo, que no ha pagado ni paga por las mismas, generará problemas y no será aceptado fácilmente por los beneficiarios de seguros públicos.
Esto podría resolverse si a pesar de existir una instancia de administración de la red integral, esta red permanece diferenciada con subsistemas para cada segmento, pero complementarios en la medida de lo posible y rediseñados para minimizar el fraccionamiento y mejorar la eficiencia y efectividad. Un ejemplo de sistema de aseguramiento universal que mantiene subsistemas prestacionales diferenciados para aportantes y beneficiarios del sector privado y para aportantes y beneficiarios del sector público es el sistema de salud colombiano. El segmento no aportante (régimen subsidiado) es cubierto por el estado que entrega recursos por capitación, por persona a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que deben administrar eficientemente los recursos para cubrir el paquete de prestaciones básicas.
Una red de servicios de salud única, de atención universal indiscutiblemente presenta ventajas operativas, financieras y de calidad de atención, pero nuestro sistema de salud es un modelo mutual segmentado y fraccionado. Este detalle no puede dejar de observarse y cualquier propuesta deberá enmarcarse en el mismo o simplemente la propuesta sería cambiar el sistema de salud.
Una transición hacia un nuevo modelo prestacional tomará tiempo, demandará una inversión significativa de recursos y requerirá la participación de todos los sectores involucrados, en el marco de un proyecto estratégico de alcance nacional.
En un modelo prestacional de atención primaria de salud y niveles de complejidad la organización de la red es clave para la integración clínica horizontal (entre unidades de diferente complejidad) que permita el flujo del paciente en rutas clínicas planificadas para brindar cobertura integral (promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, cuidados paliativos, acompañamiento en una muerte digna, etc.), oportuna y adecuada -de calidad-.
Pero este no es el caso del país. Para lograrlo debemos arrancar con un “estudio de capacidad de red” que permita definir las brechas entre la oferta y la demanda de atención a nivel nacional para establecer el plan de reestructura, es decir definir donde se necesita ampliar la capacidad operativa mediante ampliación o construcción de una unidad, donde se necesita incrementar la cartera de servicios mediante contratación de personal sanitario, capacitación, equipamiento, etc.
En este tipo de estudio, el evaluar si en lugar de construir una unidad se puede contratar los servicios de una unidad privada existente, es una estrategia de aprovechamiento de los recursos sanitarios existentes y disminuir la fragmentación. Una red de servicios óptima es la que permite cubrir la demanda de atención de la población en todo el territorio nacional y esto se logra aprovechando los recursos existentes, públicos y privados; no tiene sentido satanizar la contratación de prestadores externos para cubrir la demanda de servicios, a no ser que esta contratación sea innecesaria.
¿Un administrador único de la red mejorará la calidad de atención? No, definitivamente no, la mejora de la atención se logra al diseñar, construir y operar una red que proporcione acceso real a las prestaciones de salud y esto tiene que ver con el financiamiento, la administración, el modelo prestacional y varios otros elementos que ameritan ser tratados en varios libros por lo extenso del tema.
Finalmente, una transición hacia un nuevo modelo prestacional tomará tiempo, demandará una inversión significativa de recursos y requerirá la participación efectiva de todos los sectores involucrados, en el marco de un proyecto estratégico de alcance nacional. Ningún cambio profundo será viable sin la reforma constitucional que otorgue el soporte jurídico indispensable, y cualquier intento de avance encontrará freno si se pretende financiarlo con recursos del IESS, los cuales legalmente no pueden ser intervenidos o dispuestos por ninguna institución del Estado y peor utilizados para cubrir sus gastos al ser el IESS y los otros seguros públicos entidades independientes. Esto consta en el Art. 372 de la Constitución de la República del Ecuador y fue ratificado en el párrafo 88 del Dictamen 5-24-OP/24 de la Corte Constitucional.
Es positivo que el país aspire a grandes transformaciones; sin embargo, convertir esa visión en realidad implica asumir desafíos mayores, exigir definiciones técnicas precisas y afrontar decisiones políticas complejas que no admiten improvisación cuando se trata de la salud de las personas.
CRE. Art. 372.- Los fondos y reservas del seguro universal obligatorio serán propios y distintos de los del fisco, y servirán para cumplir de forma adecuada los fines de su creación y sus funciones. Ninguna institución del Estado podrá intervenir o disponer de sus fondos y reservas, ni menoscabar su patrimonio. Los fondos provisionales públicos y sus inversiones se canalizarán a través de una institución financiera de propiedad del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social; su gestión se sujetará a los principios de seguridad, solvencia, eficiencia, rentabilidad y al control del órgano competente.
Corte Constitucional del Ecuador Dictamen 5-24-OP/24
- Al respecto, el artículo 360 segundo inciso de la Constitución prescribe que el Sistema Nacional de Salud estará conformado por la red pública integral de salud, donde convergen las instituciones de la seguridad social, los establecimientos estatales, y otros proveedores. Sin embargo, este vínculo es en la práctica operativo y complementario, por lo que aquello no implica que sus fondos -destinados a fines exclusivos- puedan ser intervenidos y utilizados por otras instituciones del Estado. Por lo dicho, si bien las instituciones de la seguridad social forman parte de la red pública integral, sus fondos bajo ningún concepto pueden ser intervenidos ni destinados para otros fines que no sean estrictamente relacionados con las prestaciones de seguridad social.
Daniel Rodríguez V. MD-MBA es coordinador de la Maestría en Gerencia en Salud – Universidad UTE, docente Universitario, ex director del SGSIF – IESS, ex gerente HCAM – IESS, ex coordinaror Zonal 9 – MSP, ex director Subsistema Salud DMQ, ex asesor HQ1 – PPNN, ex asesor Dirección de Salud PPNN.