El Ecuador enfrenta una de las peores crisis en su sistema de salud, caracterizada por una oferta prestacional prácticamente destruida, incompleta y con una brecha de acceso no cuantificada, pero innegable.
Desde el ámbito político se ha intentado minimizar la magnitud de esta crisis, evidenciada principalmente en la disminución de las prestaciones sanitarias a la población. Sin embargo, cuando comprendemos que las prestaciones de salud constituyen servicios complejos, compuestos por múltiples elementos —infraestructura, equipamiento, disponibilidad de medicamentos, dispositivos médicos, personal sanitario, sistemas de información, procesos operativos, etcétera—, resulta evidente que es imposible garantizar acceso y atención de calidad cuando los niveles de abastecimiento de medicamentos o insumos médicos no superan el 50%, o cuando existen unidades incapaces de cubrir siquiera sus requerimientos básicos de hotelería.
La insuficiente asignación de recursos estatales, evidenciada tanto en la baja ejecución presupuestaria como en la entrega inoportuna de fondos, traslada inevitablemente el costo de una atención adecuada al ciudadano. El gasto de bolsillo1 se convierte así en un impuesto regresivo y cruel, que castiga con mayor severidad a los sectores más vulnerables. Más de cincuenta años después, la ley del cuidado inverso, formulada por Julian Tudor Hart, sigue siendo plenamente vigente.
Ante un sistema sanitario exhausto, sin financiamiento, administrado con ineficiencia y frecuentemente capturado por redes de corrupción, se vuelve indispensable replantear el rumbo. El Estado debe generar nuevas estrategias que hagan efectivo el derecho constitucional a la salud. En este contexto, propuestas calificadas como disruptivas o extremas comienzan a ganar espacio en el debate público, repetidas de manera mecánica y sin una comprensión real de su alcance ni de las consecuencias que podrían tener para la población.
Tal vez la pregunta ¿quién nos llevó a esta situación? resulte menos relevante que ¿cómo la resolvemos?. Las soluciones no son únicas ni excluyentes: pueden plantearse desde distintas perspectivas. No obstante, el rumbo que tome el sistema de salud ecuatoriano dependerá, en última instancia, de la corriente política que defina el nuevo modelo sanitario.
A escala mundial existen cuatro modelos fundamentales de sistemas de salud, que los países adaptan según sus realidades particulares:
Modelo socialista: el Estado ejerce control total sobre la provisión sanitaria, garantizando acceso universal y eliminando la participación del sector privado.
Modelo liberal: el Estado se limita a ofrecer atención limitada, únicamente a personas de bajos recursos o grupos vulnerables; el resto de la población debe cubrir sus necesidades de salud de su bolsillo, mediante la contratación de seguros médicos privados o pagos directos a las prestadoras de salud.
Modelo mutual o de Bismarck: segmenta a la población en dos grupos. Uno recibe atención financiada por un seguro público alimentado por las contribuciones de trabajadores, empleadores y el Estado; el otro segmento poblacional —no contributivo— accede a servicios de salud financiados directamente por fuentes fiscales provenientes del Estado. La atención privada constituye una alternativa para quienes pueden pagarla o para cubrir las brechas de acceso a atención de salud del sistema público.
El cuarto modelo, el modelo de Beveridge, corresponde a un sistema de cobertura universal en el cual el Estado asume la atención en salud, financiada mediante impuestos generalmente onerosos para trabajadores y empleadores. La red de servicios de salud está unificada y está conformada por instituciones prestadoras tanto estatales como privadas, operando bajo un modelo de atención y un paquete prestacional previamente definidos. El acceso a la práctica privada fuera del sistema estatal queda restringido a quienes puedan costearla.
En el caso ecuatoriano, el país posee un modelo mixto de tipo bismarckiano, establecido en la Constitución. El artículo 369 determina que el seguro universal obligatorio cubrirá contingencias como enfermedad, maternidad, paternidad, riesgos del trabajo, cesantía, desempleo, vejez, invalidez, discapacidad, muerte y otras que la ley disponga. Además, dispone que las prestaciones de salud vinculadas a las contingencias de enfermedad y maternidad se otorguen a través de la Red Pública Integral de Salud (RPIS).
Y para que no quepan dudas o evitar ambigüedades, en el artículo 360 la Constitución es muy específica al señalar la composición de dicha red y la naturaleza de los subsistemas de la seguridad social, que actúan como prestadores:
“La red pública integral de salud será parte del sistema nacional de salud y estará conformada por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al Estado, con vínculos jurídicos, operativos y de complementariedad.”
El marco constitucional se refuerza en el artículo 367, al definir que el sistema de seguridad social es público, universal y no podrá privatizarse.
Por lo tanto, transferir la prestación de servicios de salud, que actualmente se encuentra bajo la responsabilidad del Seguro General de Salud Individual y Familiar del IESS, al Ministerio de Salud Pública (MSP), requeriría —para comenzar— una reforma constitucional y, de la mano, un proyecto de creación de un nuevo sistema de salud para el país. De igual modo, cualquier iniciativa orientada a la venta o privatización de las unidades médicas de propiedad del IESS implicaría transitar por ese mismo proceso constitucional, considerando además la dificultad de plantear una propuesta de privatización de la salud en un contexto donde su gratuidad constituye un derecho consagrado.
No cabe duda de que el país necesita una transformación estructural de su sistema de salud. Desde esta perspectiva, evaluar la posibilidad de que la red de servicios del IESS sea administrada por el MSP, sin que ello signifique su donación, transferencia o venta a entidades públicas o privadas, no constituye una idea descabellada, siempre que se integre dentro de un nuevo modelo nacional de salud integral. Una decisión de esta magnitud debe sustentarse en un marco operativo, legal y financiero sólido, y no limitarse a una acción política coyuntural o carente de sustento técnico.
Existen múltiples alternativas para impulsar una reforma estructural del sistema sanitario ecuatoriano, pero todas ellas requerirán modificaciones constitucionales que redefinan su gobernanza, estructura administrativa, modelo prestacional y mecanismos de financiamiento. No puede haber una reforma que excluya uno de estos elementos.
Entonces, las preguntas clave, son:
- ¿Estamos dispuestos a abandonar el esquema mutual vigente para construir un nuevo modelo de salud nacional?
- ¿Estamos dispuestos a renunciar al derecho a la salud y a la gratuidad de la atención dentro de un nuevo modelo de sistema sanitario?
Escenarios posibles para la transformación del sistema de salud
Responder a la pregunta sobre si el Ecuador debe abandonar el actual esquema mutual implica reconocer que existen, por lo menos, dos grandes alternativas y, dentro de cada una, variantes que merecen un análisis profundo.
La primera alternativa consistiría en avanzar hacia un modelo de tipo Beveridge, lo que implicaría la desaparición del aseguramiento público en salud (IESS, ISSFA, ISSPOL) y su sustitución por un sistema único, de acceso universal, financiado íntegramente por el Estado. En este escenario, el esquema de financiamiento se transformaría: los aportes de trabajadores y empleadores serían reemplazados por ingresos fiscales provenientes de impuestos generales. Sin seguros públicos, la prestación de los servicios de salud pasaría a ser responsabilidad exclusiva del Estado, ejecutada mediante una red pública que integraría tanto las unidades actualmente pertenecientes al IESS como aquellas privadas que resulten necesarias para complementar la oferta y cubrir la demanda de atenciones.
Un aspecto crítico de este modelo radica en que el financiamiento debe estar garantizado y definido tanto en su monto como en la oportunidad de su asignación por parte del Estado, a fin de asegurar la continuidad operativa del servicio y evitar la discrecionalidad del Ministerio de Finanzas en la decisión de qué y cuándo financiar. Un mecanismo viable sería la creación de un fondo nacional de salud con reglas claras de financiamiento, gestión y uso.
La segunda alternativa, de carácter más radical y con escasas probabilidades de viabilidad política y social, consistiría en migrar hacia un modelo liberal, en el cual el Estado asumiría únicamente la atención sanitaria del segmento más pobre de la población, así como de los grupos vulnerables y de las personas jubiladas, siguiendo esquemas similares a los programas Medicaid y Medicare de los Estados Unidos. En este marco, las prestaciones serían limitadas y se enfocarían principalmente en la atención preventiva. Se mantendrían únicamente las unidades públicas imprescindibles para garantizar la cobertura estatal, mientras que el resto del sistema sería objeto de privatización. Los trabajadores y sus dependientes estarían obligados a contratar seguros privados de salud, bajo la regulación del Estado. El principal problema de un modelo de esta naturaleza radica en la pérdida del derecho a la salud como bien público, transformando el acceso a la atención sanitaria en un privilegio reservado para quienes puedan costearlo.
Una alternativa factible consistiría en separar la operación del Seguro General de Salud del IESS y del Ministerio de Salud Pública, para integrarlas dentro de una red nacional única administrada por una entidad autónoma encargada de la gestión operativa. Esta medida no implica que el IESS pierda la propiedad de sus unidades ni que se elimine el Seguro General de Salud Individual y Familiar, sino que la provisión de servicios sería gestionada por una entidad distinta. El financiamiento, el aseguramiento y el control permanecerían bajo la responsabilidad del IESS.
Un tercer escenario plantea mantener el modelo bismarckiano vigente, incorporando ajustes estructurales orientados a reducir la segmentación y el fraccionamiento de las prestaciones. Una alternativa factible consistiría en separar la operación del Seguro General de Salud del IESS y del Ministerio de Salud Pública, para integrarlas dentro de una red nacional única administrada por una entidad autónoma encargada de la gestión operativa. Esta medida no implica que el IESS pierda la propiedad de sus unidades ni que se elimine el Seguro General de Salud Individual y Familiar, sino que la provisión de servicios —una función propia del aseguramiento en salud— sería gestionada por una entidad distinta. El financiamiento, el aseguramiento y el control permanecerían bajo la responsabilidad del IESS.
La entidad administradora podría constituirse como una empresa pública (EP) con la misión de gestionar la red de unidades y garantizar la prestación de un paquete definido de servicios a escala nacional. La existencia de un paquete prestacional no limita el derecho a la salud; al contrario, lo hace más tangible y medible, además de facilitar los procesos de control, estandarización y automatización de auditorías y facturación, entre otros beneficios operativos.
En este esquema, el pago por servicios podría realizarse por prestación efectiva, ya sea desde la aseguradora del IESS o desde la administradora del MSP. La red nacional estaría conformada por unidades estatales y del IESS, organizadas bajo un modelo de atención primaria y por niveles de complejidad, con paquetes prestacionales definidos y rutas clínicas integradas que garanticen la continuidad horizontal y vertical de la atención.
La condición indispensable sería asegurar asignaciones de recursos oportunas y suficientes por parte del Estado, ya sea a través de un Fondo Nacional de Salud con fuentes de financiamiento definidas —independiente de la discrecionalidad del Ministerio de Finanzas— o mediante un esquema de aseguramiento en el que el Estado aporte una prima por cada persona cubierta.
Un cuarto escenario, también dentro del modelo mutual, sería el de un aseguramiento universal con redes prestacionales diferenciadas. En este caso, la red del IESS se ampliaría con unidades públicas y privadas para satisfacer la demanda de prestaciones, mientras que la red del MSP se complementaría con prestadores privados especializados —como SOLCA— en áreas donde el Estado carece de capacidad operativa propia, por ejemplo, en el tratamiento del cáncer. Este modelo podría ser viable si se implementan reformas en organización, gobernanza, transformación tecnológica y financiamiento, especialmente para el segmento no contributivo, que pasaría a funcionar como una aseguradora pública más, pero los fondos serían primas por persona a cubrir, provenientes de una contribución estatal.
Un ejemplo cercano de este tipo de esquema es el sistema de salud de Colombia, donde los trabajadores del sector privado acceden a redes de prestadores de servicios de salud privados de libre elección, mientras que los trabajadores del sector público y el resto de la población son atendidos en redes públicas de atención. El paquete básico de prestaciones está definido de manera uniforme para toda la población, aunque los trabajadores del sector privado pueden ampliarlo mediante el pago adicional de una prima complementaria de seguro.
Cualquiera sea el camino escogido, ningún cambio puede plantearse de manera aislada. Debe existir coherencia entre el financiamiento, la administración de los recursos y la prestación de los servicios, en consonancia con la realidad sanitaria del país. Introducir reformas parciales o «parches» sin una modificación al modelo de sistema de salud vigente, representaría la peor alternativa posible.
El proceso de diseño de un nuevo sistema de salud debería gestionarse como un proyecto nacional estratégico, dirigido por un equipo técnico competente y no político, e implementado mediante un enfoque ampliamente participativo, reconociendo que los participantes del sector salud trascienden al Estado e incluyen a numerosos actores sociales y económicos.
En conclusión, los escenarios posibles son múltiples y no existe una fórmula universal o un modelo de salud perfecto aplicable a todos los países. Los escenarios planteados son un ejemplo de las variaciones y posibilidades existentes, no son los únicos, son planteamientos desde una perspectiva técnica. Lo verdaderamente importante es diseñar un nuevo sistema de salud, conscientes de la realidad nacional, no sustentado en discursos políticos que conduzcan al fracaso antes de su implementación. Un cambio de tal magnitud no se concretará en uno o dos años: requerirá tiempo, estudios de factibilidad técnica y financiera, así como adecuaciones legales coherentes con el principio del derecho universal a la salud que ampara a todos los ecuatorianos.
- Para el 2023, el gasto de bolsillo en Ecuador de acuerdo al INEC es del 32,8% en un mercado total de 8.176 Millones de USD. Instituto Nacional de Estadística y Censos. (2023). Boletín técnico: Cuentas Satélite de Salud 2007–2023. INEC. https://www.ecuadorencifras.gob.ec/documentos/web-inec/Estadisticas_Economicas/Cuentas_Satelite/Salud/2023/3_Boletin_Tecnico_CSS.pdf