La paradoja
En 2025, el Ministerio de Salud Pública (MSP) reportó una ejecución presupuestaria de 94,64%. Ese mismo año, el indicador institucional de abastecimiento de medicamentos y dispositivos médicos se ubicó en 59%.
Dos cifras que parecen contar historias distintas. La primera muestra cuánto del presupuesto disponible fue utilizado; la segunda, una parte de lo que ocurre cuando ese presupuesto tiene que convertirse en capacidad sanitaria.
La explicación podría ser que faltó presupuesto. Pero hay una pregunta anterior: ¿cómo llegó el sistema de salud ecuatoriano hasta aquí?
Si durante nueve años el Ministerio ha mantenido niveles elevados de ejecución presupuestaria, ¿cómo se explica que en 2025 persistan problemas de abastecimiento, inversión y capacidad operativa?
Para responder hay que seguir la trayectoria del sistema y mirar qué ocurrió con los recursos destinados a sostenerlo.
Un sistema de salud no necesita presupuesto únicamente para funcionar. Necesita financiar al personal, medicamentos, servicios, mantenimiento, reposición de equipos, renovación tecnológica, infraestructura y ampliación de capacidades. Y esas necesidades no permanecen constantes.
Un hospital no permanece igual durante nueve años. Tampoco permanecen iguales sus pacientes.
Esa es la historia que comienza a aparecer cuando las rendiciones de cuentas se leen juntas.
Lo que las rendiciones de cuentas sí cuentan
En 2017, el MSP reportó una ejecución presupuestaria de 97,62%. El sistema ya contaba con una red de establecimientos, personal, equipamiento e infraestructura que debía mantenerse operativa. Un año después, la ejecución alcanzó 94,96%, pero dentro de esa cifra apareció la primera diferencia significativa: mientras el gasto destinado a la provisión y prestación de servicios avanzaba a niveles elevados, componentes vinculados con infraestructura física, equipamiento, mantenimiento, estudios y fiscalización registraban una ejecución de 29%, y el fortalecimiento de la red de servicios y mejoramiento de la calidad, de 22%. La ejecución global comenzaba a esconder distintas velocidades dentro del mismo presupuesto.
En 2019, el MSP reportó USD 2.744 millones devengados. De ese monto, USD 1.622,6 millones correspondieron a talento humano y USD 374,6 millones a medicamentos y dispositivos médicos. Para mantenimiento se devengaron USD 39,6 millones, mientras las obras de infraestructura registraron USD 18,2 millones. La estructura del gasto mostraba un sistema cuyo presupuesto estaba fuertemente comprometido con sostener la operación cotidiana.
Entonces llegó 2020 y la pandemia alteró las prioridades. El sistema tuvo que reorganizar servicios, adquirir insumos, contratar personal y reconvertir capacidades para responder a una demanda extraordinaria. La ejecución presupuestaria reportada fue de 92,43%. Camas, espacios, quirófanos y otros recursos tuvieron que utilizarse de manera diferente, dejando al sistema con nuevas necesidades de recuperación y reposición una vez superada la emergencia.
En 2021 apareció otra capa del problema. El MSP registró USD 504,1 millones en proyectos de inversión durante el primer semestre, pero 97,75% no contaba con fuentes de financiamiento que permitieran su ejecución: existían organismos y correlativos presupuestarios, pero no liquidez. El propio Ministerio señaló además problemas en la asignación para medicamentos y dispositivos, dificultades de contratación, deudas anteriores que afectaban a proveedores y problemas de información sobre inventarios.
En 2022, superada la fase más crítica de la pandemia, la diferencia entre sostener y transformar volvió a aparecer: el gasto corriente alcanzó aproximadamente 98% de ejecución, frente a 76% de inversión. El abastecimiento de medicamentos cerró alrededor de 72%, mientras el Ministerio reportó 1.203 órdenes de compra y recurrió también a organismos internacionales para determinadas adquisiciones. El sistema seguía gastando, pero la inversión avanzaba a otro ritmo.
En 2023 se hizo visible la distancia entre comprar y abastecer. El MSP gestionó 10.027 órdenes de compra de medicamentos e insumos, con una ejecución aproximada de USD 64,48 millones, mientras el abastecimiento nacional cerró en 80%. Ante la falta de oferta en el mercado nacional, el Ministerio recurrió, entre otras medidas, a una compra centralizada de 85.000 unidades de insulina humana NPH, además de organismos internacionales y donaciones. Ese año, el gasto corriente devengado alcanzó aproximadamente USD 2.836 millones, frente a USD 148,6 millones de inversión. La brecha entre mantener la operación y transformar la capacidad volvía a quedar expuesta.
Durante nueve años, la mayor parte del presupuesto se destinó a sostener la operación del sistema, mientras la inversión, el mantenimiento y la renovación de capacidades avanzaron a otro ritmo
En 2024, el MSP reportó una ejecución presupuestaria de 92,66%, equivalente a aproximadamente USD 2.742 millones, pero reconoció que la asignación presupuestaria prorrogada había limitado determinadas actividades y generado una brecha de financiamiento, por lo que tuvo que gestionar recursos con liquidez para mantener operativos los establecimientos. El abastecimiento de medicamentos y dispositivos médicos alcanzó 81%, superando la meta institucional de 70%. Ese mismo año, 147.085 usuarios fueron derivados a prestadores de la RPIS y RPC, con un valor de aproximadamente USD 193,47 millones.
Y llegamos a 2025. El MSP reportó un presupuesto codificado de USD 2.767,4 millones y un devengado de USD 2.619 millones, equivalente al 94,64%. El gasto corriente alcanzó una ejecución de 95,62%, mientras la inversión llegó a 79,41%. Para medicamentos e insumos médicos se ejecutaron USD 352,1 millones, equivalentes al 86,21% del presupuesto destinado a ese componente.
Pero el abastecimiento de medicamentos y dispositivos médicos cayó a 59%.
Al mismo tiempo, el Ministerio reportó la adquisición de 75.297 equipos biomédicos y mobiliario clínico, además de otros 182 ítems de equipamiento médico, y registró mantenimiento preventivo y correctivo para 4.943 equipos, con una inversión aproximada de USD 6 millones.
Lo que las rendiciones de cuentas no cuentan
Las rendiciones de cuentas muestran una secuencia que, leída año por año, parece administrativa: presupuesto, ejecución, compras, proyectos y resultados. Pero leída como la trayectoria de un sistema sanitario revela otra cosa: el presupuesto ha tenido que sostener durante nueve años una capacidad que no permanece estática.
El sistema que recibió los recursos en 2017 no era el mismo que debía financiar esos recursos en 2025. La población cambió, nacieron nuevos pacientes, envejeció otra parte de ella, cambiaron las necesidades de atención, aparecieron emergencias sanitarias y se incorporaron tecnologías y tratamientos. Mientras tanto, los hospitales siguieron funcionando, los equipos acumulando horas de uso y la infraestructura soportando nueve años más de operación. La necesidad sanitaria se mueve; la capacidad instalada también envejece.
Ese es el punto que una cifra presupuestaria anual no alcanza a mostrar. Un monto de alrededor de USD 2.600 a 2.700 millones, como orden de magnitud de buena parte del período, no representa la misma capacidad año tras año porque tampoco permanece igual aquello que debe financiar. El presupuesto de un hospital no solo tiene que pagar al médico que atiende hoy: debe conservar el equipo con el que ese médico trabaja, reparar la infraestructura, reponer lo que llega al final de su vida útil, incorporar tecnología y responder a una demanda que puede ser mayor o distinta a la del año anterior.
La diferencia es fundamental: mantener funcionando el sistema no es lo mismo que mantener intacta su capacidad.
Los datos de 2019 lo muestran con claridad. De los USD 2.744 millones devengados, USD 1.622,6 millones correspondieron a talento humano y USD 374,6 millones a medicamentos y dispositivos médicos; para mantenimiento se destinaron USD 39,6 millones y para obras de infraestructura apenas USD 18,2 millones. No hay nada cuestionable en pagar personal o comprar medicamentos: son obligaciones esenciales. El problema aparece cuando la mayor parte del presupuesto debe sostener la operación cotidiana y, con el margen restante, el sistema tiene que conservar y renovar aquello que hace posible esa operación.
Por eso, la inversión no debería entenderse únicamente como dinero destinado a construir algo nuevo. En salud, una parte de la inversión y del mantenimiento sirve para evitar que la capacidad existente se pierda. Un tomógrafo que se reemplaza no necesariamente aumenta la capacidad del hospital; puede simplemente impedir que el hospital pierda la que ya tenía. Una reparación no crea una nueva cama. Puede evitar que una cama deje de estar disponible. Una intervención sobre infraestructura puede no ampliar un hospital, sino devolverle condiciones para seguir funcionando.
Un alto porcentaje de ejecución presupuestaria no garantiza que el sistema conserve su capacidad: hospitales, equipos e infraestructura también envejecen y requieren recursos para mantenerse y renovarse
Ahí aparece una forma silenciosa de deterioro: el sistema puede seguir abierto, tener personal, ejecutar presupuesto y prestar servicios mientras una parte de su capacidad se va quedando atrás.
La trayectoria de las rendiciones ayuda a entender ese mecanismo. En 2018 ya aparecían bajos niveles de ejecución en componentes de infraestructura, equipamiento y fortalecimiento de la red. En 2019, el presupuesto estaba fuertemente concentrado en sostener la operación. En 2020, la pandemia sometió esa capacidad a una presión extraordinaria. En 2021 aparecieron proyectos de inversión sin liquidez. En 2022 y 2023 volvió a observarse una distancia entre gasto corriente e inversión. Y mientras la red intentaba sostenerse, el abastecimiento continuaba incompleto. No son problemas independientes: son distintas expresiones de la dificultad de financiar simultáneamente el funcionamiento, la conservación y la transformación de un sistema sanitario.
Hay, además, una cuestión de planificación que suele desaparecer detrás del presupuesto anual. Cada año el Estado debe decidir cuánto dinero asignar al sistema y, posteriormente, cada institución construye su planificación operativa y su programación de contratación. Pero esa decisión no debería partir solamente de cuánto costó operar el sistema el año anterior. Debería partir de qué capacidad existe, qué capacidad se está perdiendo, qué debe reponerse y qué nueva capacidad exige la demanda.
Porque la demanda no espera al presupuesto.
Un hospital puede necesitar hoy un equipo que hace nueve años no necesitaba. Puede necesitar reemplazar otro que entonces era nuevo. Puede requerir más camas, más quirófanos o más personal para una población diferente. Puede enfrentar una enfermedad cuya demanda aumentó o una emergencia que no estaba contemplada. Puede necesitar tecnología que simplemente no existía cuando se construyó su presupuesto anterior.
Por eso, el presupuesto no puede ser una fotografía del gasto pasado; tiene que ser una respuesta a las necesidades futuras.
Y aquí está, probablemente, el punto más incómodo de esta historia: un presupuesto puede mantenerse relativamente estable y, sin embargo, resultar progresivamente insuficiente sin que exista un solo recorte presupuestario. Basta con que las necesidades crezcan, que la capacidad existente envejezca y que los recursos destinados a conservarla y ampliarla no crezcan al mismo ritmo.
Entonces el deterioro no aparece de golpe. Se acumula.
Primero se posterga una reposición. Después un mantenimiento. Luego un equipo deja de funcionar. Una compra se vuelve urgente. Un medicamento debe buscarse por otra vía. Una prestación termina derivándose. Y aquello que antes resolvía la red propia empieza a resolverse fuera de ella.
Eso permite leer de otra manera los datos de 2025. El Ministerio pudo ejecutar 94,64% de un presupuesto codificado de USD 2.767 millones, pero ese porcentaje no dice si los recursos asignados alcanzaron para conservar y renovar toda la capacidad que el sistema necesitaba. Tampoco dice por qué, después de ejecutar USD 352,1 millones en medicamentos e insumos, el abastecimiento terminó en 59%. Son preguntas distintas porque el problema no empieza cuando se ejecuta el dinero; empieza antes, cuando se decide cuánto necesita el sistema y para qué debe alcanzarle.
Esa es la verdadera distancia entre presupuesto y capacidad sanitaria.
El sistema no necesita solamente recursos para funcionar. Necesita recursos suficientes para conservar lo que tiene, reponer lo que pierde y ampliar lo que la población necesita.
Si la planificación sanitaria no incorpora esas tres dimensiones, el sistema puede seguir ejecutando grandes cantidades de dinero y, aun así, llegar nueve años después con menos capacidad efectiva de la que necesita.
Y entonces la cifra deja de ser el 94,64%.
La pregunta pasa a ser otra:
¿Cuánto de lo que se asignó durante estos nueve años alcanzó realmente para que el sistema no perdiera capacidad mientras la población, la demanda, la tecnología y la propia infraestructura cambiaban?
Ese es, precisamente, el vacío que dejan las rendiciones de cuentas cuando cuentan el dinero, pero no cuentan la capacidad que ese dinero debía conservar.