El abastecimiento sanitario en el Ecuador, es decir, la disponibilidad de medicamentos y dispositivos médicos en los hospitales públicos es un padecimiento crónico. El problema se acentúa a partir del 2018. Las causas son muchas, pero podemos rastrearlas y centrarnos en algunos aspectos técnicos que desafortunadamente no se quieren reconocer.
Las autoridades sanitarias hablan constantemente del porcentaje de abastecimiento de medicamentos, que desde el año pasado ronda el 80% aparentemente. Pero, ¿qué significa este porcentaje?, ¿cómo lo podemos interpretar? Y ¿de qué nos sirve? Son las preguntas que abordaremos en este breve artículo.
El porcentaje de abastecimiento refleja la proporción de medicamentos disponibles en las bodegas de las unidades de salud en comparación con el listado necesario de medicamentos1. Por ejemplo, si se requieren 100 medicamentos y se tiene un 80% de abastecimiento, significa que hay 80 de los 100 medicamentos necesarios. Sin embargo, este indicador no muestra toda la realidad.
No todos los medicamentos tienen la misma demanda y en consecuencia tampoco tienen igual rotación. Los de mayor rotación (mayor demanda) deberían tener más stock, pero suelen agotarse más rápido, mientras que los de menor demanda permanecen en bodega. Esto provoca que el porcentaje de abastecimiento pueda reflejar medicamentos de baja rotación y no los más necesarios o demandados.
El impacto del desabastecimiento varía dependiendo de qué medicamentos falten, no es lo mismo que dentro del 20% de medicamentos desabastecidos se encuentren antihipertensivos, antibióticos, insulina que están entre los de alta demanda y su inexistencia va a afectar enormemente la continuidad de tratamiento y la salud de los pacientes, que si el desabastecimiento es de medicamentos de baja demanda o que no son esenciales como un antigripal.
No todos los medicamentos tienen la misma demanda y en consecuencia tampoco igual rotación. Los de mayor rotación (mayor demanda) deberían tener más stock, pero suelen agotarse más rápido.
¿Qué pasa si dentro del grupo de medicamentos desabastecidos tenemos medicamentos específicos para el tratamiento de enfermedades catastróficas, huérfanas o raras? Por ejemplo, si no hay ciclosporina indicada en el manejo de pacientes trasplantados. Ese porcentaje de medicamentos desabastecidos, dependiendo de qué medicamentos sean, define una marcada diferencia y puede afectar a la gran mayoría de pacientes. Por lo tanto, no se puede hablar de abastecimiento de medicamentos en base a un único indicador, que como vemos tiene muchísimas limitaciones.
El porcentaje de abastecimiento, al no discriminar entre medicamentos de alta o baja rotación o medicamentos esenciales, vitales o no, simplemente está evidenciando un stock de bodega, que en la práctica es un dato muy básico para la toma de decisiones.
Complicando un poco más el panorama, el mantener un porcentaje de abastecimiento sustentado en medicación de baja rotación (y que por lo tanto es más fácil de tener en stock) es costoso, pues hay una inversión realizada que está estática y esos recursos no se están usando para producir. Adicionalmente, súmese el costo de mantener embodegados a estos medicamentos de baja demanda. Pérdida por donde lo veamos.
El desabastecimiento sanitario no es un problema nuevo, es un problema multicausal que no se ha podido resolver. Tal vez nos tiente decir que es por falta de recursos asignados al sector salud. Y en parte es verdad, pero no es la principal causa.
El gasto de bolsillo en el país supera el 30%2. Este es el porcentaje anual de dinero de todo el sector salud, que proviene directamente de los recursos de las familias, cuando tienen que pagar por la medicación que no está disponible, por el examen de sangre, por la radiografía o por la atención que no obtuvieron dentro del sistema público. Si a esto sumamos los gastos en seguros de salud este porcentaje llega al 40%. Dicho de otra manera, en Ecuador las personas financian directamente desde su bolsillo el 40% del costo de las prestaciones de salud al año y de esto nadie está hablando. Este es un indicador que nos habla de qué tan buen financiamiento y qué tan eficiente es el sistema de salud público del país para brindar el acceso universal a sus habitantes.
No podemos decir que hay un sistema de salud abastecido si en el sector, el gasto de bolsillo está sobre el 30%.
Pero enfoquémonos en la principal causa del fracaso del abastecimiento sanitario del país. Esta se denomina “Modelo de Compras Públicas”. El sistema de compras públicas del Servicio Nacional de Contratación Pública (SERCOP), simplemente no funciona para salud; tal vez sea útil para comprar otras cosas, pero como herramienta y base legal que soporte el correcto abastecimiento sanitario en el país, es totalmente ineficaz.
Imagínense más de 2.000 unidades operativas del MSP3 unas 100 unidades del Seguro General de Salud Individual y Familiar del IESS y unas cuantas más del resto de la red pública, todas independientemente comprando “paracetamol” y, en cada unidad deben seguir el mismo proceso de compra pública definido, digamos una subasta inversa, que necesita por lo menos un mes de trabajo en su preparación y unos tres meses (si todo marcha perfecto), para completar el proceso de compra y tener el medicamento disponible en la bodega. Todas las unidades hacen un esfuerzo administrativo inmenso y, en el mejor de los casos, tienen éxito en comprar a precios diferentes y posiblemente con calidades diferentes. Multipliquemos este mismo ejercicio para todos los medicamentos que consten en el listado de cada unidad a nivel país. El resultado es de miles de procesos de compras para los mismos medicamentos, cada uno a precios y condiciones diferentes.
Las unidades pequeñas o de menor complejidad usan menos medicamentos y los grandes hospitales más; sin embargo, en los dos casos deben seguirse los mismos procesos complicados de compra pública, que involucran excesivamente al personal sanitario y lo distrae de su función principal que es la atención al paciente.
Por las razones mencionadas, queda claro que no existe la capacidad operativa dentro de las unidades de salud para realizar todos los procesos de compra que se requieren anualmente para tener abastecida la unidad y, en ocasiones, tampoco los recursos económicos están disponibles de manera oportuna.
Las unidades pequeñas usan menos medicamentos y los grandes hospitales más; sin embargo, en los dos casos deben seguirse los mismos procesos complicados de compra pública.
Entonces, ¿cómo esperamos resultados diferentes, si continuamos cometiendo los mismos errores una y otra vez? Desde una visión de calidad estamos haciendo mal lo que no se debería hacer.
Como si todo esto no fuera suficiente, en cada una de las compras de cada unidad, está latente el riesgo de corrupción y la capacidad para poder controlarlo es nula.
Alguien dirá, pero existe el catálogo electrónico de medicamentos y esta es una modalidad de compra que soluciona lo anterior, nos disminuye esos trámites interminables. En el catálogo electrónico no constan todos los medicamentos del cuadro básico y además está mal diseñado3. Imaginemos un catálogo electrónico mediante el cual se hace una compra unificada para todo el sistema de salud. Suena lógico, hasta que entendemos que la compra del medicamento se hace a una sola empresa que en ocasiones no tiene ni siquiera el registro sanitario del medicamento el momento de ganar la adjudicación básicamente fundamentada en el precio más bajo. Luego resulta que esta empresa ganadora tiene que abastecer a todas las unidades de la red pública a nivel nacional, pero no tiene la capacidad, no tiene el stock de medicamento suficiente y va entregando a cuentagotas a las unidades o simplemente no entrega. En consecuencia, el propio catálogo electrónico genera desabastecimiento, pues como el medicamento está en catálogo, no se puede hacer otro proceso de compra usando una modalidad diferente a pesar de que la unidad esté desabastecida. Parece una anécdota, pero es la realidad…. Las manos atadas.
Todo esto, a vista y paciencia del SERCOP y de las autoridades sanitarias, que no pueden o no quieren hacer nada. Ni siquiera se atreven a declarar “incumplido” al proveedor porque se verían obligados a asignar a otra empresa, pero ¿qué empresa va a tener disponible un stock tan grande de medicamento solo por si acaso falle la que gano el contrato? La respuesta es ninguna. Y sería imposible que exista esa reserva de stock, pues las empresas planificaron su producción en función de sus presupuestos de ventas y nadie va a dejar de cumplir con sus clientes para salvar la inoperancia de su competencia.
Otro elemento importante son los sistemas de información en salud. Si no hay un sistema de inventario nacional para las unidades del MSP, ¿cómo se planifica, cómo se administra, cómo se controla? El ábaco y el Excel hace un buen tiempo dejaron de ser suficientes.
En esta suerte de crónica de una muerte anunciada, el decretar que se abastezcan las unidades o recorrer las farmacias evidenciando que no existe el stock que informaban, no aporta en mucho, no aporta en nada para ser exactos.
En conclusión, el porcentaje de abastecimiento es un número frío que ayuda a dar un dato, pero que no refleja la realidad del sector salud.
Finalmente, la pregunta de rigor, ¿cuándo va a existir un abastecimiento adecuado y oportuno de medicamentos e insumos? Cuando enfrentemos al problema en su real dimensión y se logre implementar otro modelo de abastecimiento público para salud y cuando las unidades de la red pública estén administradas por profesionales con un perfil de competencias mínimo para alcanzar resultados mediante un manejo técnico de las mismas.
- El Cuadro Nacional de Medicamentos básicos en su 11era revisión define 484 principios activos y 671 formas farmacéuticas de medicamentos esenciales que responden al perfil epidemiológico del país.
- Gasto de bolsillo año 2022 INEC 32,6% Cuentas Satélite de Salud 2007-2022. INEC noviembre 2023.
- El Portal web Geosalud del MSP contabiliza 2.050 unidades operativas de atención en todos los niveles de atención y complejidad. https://geosalud.msp.gob.ec/geovisualizador/index.php (accedido 29/03/2025)
- No más de 300 medicamentos están incluidos en el catálogo electrónico de medicamentos del SERCOP. Repertorio de Medicamentos SICM 2022.
- Dr. Daniel Rodríguez es médico, experto en administración de salud pública, fue gerente del HCAM, director del Seguro de Salud del IESS y ahora coordina la maestría en Gerencia en Salud, de la Universidad UTE.