El brote de tosferina en el país ha provocado 11 muertes y 321 contagios en provincias como Guayas, Manabí, Santo Domingo de los Tsáchilas y Pichincha. La mayor parte de los afectados son niñas y niños menores de un año.
Frente a esta situación, el Gobierno declaró una alerta epidemiológica. Este lunes 12 de mayo se inició un proceso de vacunación que se extenderá hasta el viernes 16, para atender a infantes menores de dos años.
Entre el 19 y el 22 de mayo, la vacunación será para niñas y niños de hasta siete años de edad. Posteriormente, la inmunización estará dirigida a madres embarazadas. Todos los centros de salud del país están habilitados para esta campaña, entre las 09:00 y las 15:00, y de forma gratuita.
La vacuna contra la tosferina es parte del cuadro básico nacional y su dosis se aplica junto con las inmunizaciones contra la difteria y el tétanos. El esquema completo incluye cinco aplicaciones entre los dos meses de edad y un último refuerzo a los cinco años.
Por la actual emergencia sanitaria, el Ministerio de Salud Pública ha decidido aplicar dosis a menores de hasta siete años que no hayan podido completar su cuadro básico de vacunas.
¿Qué factores explican este brote de tosferina? Hasta finales de los 90 y el primer lustro del siglo XXI, esta enfermedad respiratoria estaba controlada en la población. ¿Qué incidencia pudo haber tenido el confinamiento en la pandemia para que las familias no completen los esquemas de vacunación de sus hijos? ¿Qué pudiera estar pasando, asimismo, con otras enfermedades como la difteria o el tétanos? Plan V recogió los criterios de tres especialistas en salud pública, epidemiología y farmacología. Estas son sus apreciaciones y recomendaciones.
ENTREVISTA
«Se tiene que igualar las coberturas de vacunación en poblaciones vulnerables»
Ximena Garzón, exministra de Salud y decana de la Escuela de Salud Pública de la Universidad San Francisco de Quito
Usted tiene toda la razón en estar preocupado y creo que las autoridades de salud a escala nacional también lo están, porque recordemos que la tosferina es parte de las vacunas que se aplican a los niños precisamente contra la difteria y el tétanos. Entonces, si es que nos ponemos a pensar en que los niños no han cumplido con el esquema de vacunación de tosferina, también nos podemos imaginar que no tienen inmunidad adquirida por vacunación para las otras enfermedades. Por tanto, con el periodo invernal no sería raro que también haya brotes de cualquiera de las otras enfermedades.
¿El Ministerio ha ido perdiendo una capacidad proactiva de ir vacunando casa por casa, barrio por barrio?
Actualmente estamos en esquemas acelerados de vacunación, no solamente a los niños menores de 5 años, sino también a los mayores de esa edad, justamente para prevenir que haya brotes de estas otras dos enfermedades. Y Usted lo ha dicho bien: durante el control de la pandemia (2021), nosotros fuimos de casa en casa, hicimos barridos comunitarios para poder alcanzar a toda la población que no se acercaba a los centros de vacunación. En esa época nosotros ya sabíamos que había una brecha de cobertura de vacunación en niños menores de 5 años.
¿Cuándo comenzó la brecha?
Dos años antes de nuestra gestión ya se había empezado a ver esa falta de vacunación en la población infantil. Y esto aumentó durante la pandemia por la dificultad que tenían los padres en poder llevarles a los centros de salud. Recordemos que una de las fases de control de la pandemia implicaba la vacunación de niños a partir de los 3 años de edad. Entonces, aprovechábamos y vacunábamos también contra las otras enfermedades que se pueden cubrir con el cuadro regular de vacunación. Pero obviamente el trabajo es extenso, minucioso. Luego, en la gestión de José Ruales también se siguió vacunando, se hizo una campaña con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y se recuperó al personaje Máximo para motivar a las familias.
«Estas brechas de vacunación aumentaron sobre todo en los dos años antes de que nosotros entremos al Ministerio (2021). Para entonces, la OPS insistía en la necesidad de hacer esquemas acelerados de vacunación porque teníamos en nuestros países vecinos brotes de poliomielitis o sarampión y ellos estaban muy preocupados, pues si seguían bajando las coberturas de vacunación en Ecuador, aquí también podía haber esos brotes».
¿Qué incidencia en el aumento de las brechas de vacunación pudo haber tenido el cierre del Instituto Leopoldo Izquieta Pérez? Hasta antes de este hito, la OPS reconocía las fortalezas de Ecuador como un país referente de vacunación.
En esa época no estaba viviendo en Ecuador, entonces no puedo dar referencia de lo que pasaba. Pero sí sé cómo estas brechas de vacunación aumentaron sobre todo en los dos años antes de que nosotros entremos al Ministerio. Para entonces, la OPS insistía en la necesidad de hacer esquemas acelerados de vacunación porque teníamos en nuestros países vecinos brotes de enfermedades como la poliomielitis o el sarampión y ellos estaban muy preocupados, pues si seguían bajando las coberturas de vacunación en Ecuador, aquí también podía haber esos brotes.
¿Qué pasó entonces?
Fortalecimos el sistema de vacunación del Ministerio de Salud Pública y las brigadas estaban tan comprometidas, que se cubrió bastante a la población. Lastimosamente, como Usted habrá visto en las estadísticas actuales, los niños que más se complican por la tosferina son los menores de cinco años de edad y los que más sufren la posibilidad de fallecimiento son los menores de un año de edad.
¿Son niños de la postpandemia?
Son niños que han nacido en la postpandemia, que no han recibido dosis de vacunación para protegerles contra la tosferina.
¿Cuánto pesa en la situación actual la desinformación que generan los movimientos antivacunas?
Este movimiento antivacunas, que está ganando terreno a nivel internacional, puede haber jugado un papel bastante importante.
En la pandemia incluso hubo quienes, interpretando el Art. 66 de la Constitución, presentaron acciones de protección para evitar ser vacunados…
Ah, la libertad… La libertad de las de las personas es absolutamente respetable. Pero también recordemos que existe en nuestra Constitución un artículo que dice que cuando existen emergencias epidemiológicas y se tienen que tomar medidas de salud pública para salvaguardar la vida de la población, las medidas como la vacunación son obligatorias. Sin embargo, yo sí pienso que existen otras formas de cambiar el comportamiento de las personas, no necesariamente por imposición.
Mediante campañas asertivas…
Justamente, al mantener campañas de comunicación para la promoción de la salud, que no solamente vengan del Ministerio de Salud Pública, sino que sean intersectoriales: que venga del sector privado, del Ministerio de Educación, del Ministerio de Inclusión Económica y Social… A esto nos referimos cuando decimos que todos debemos poner el hombro para concientizar sobre los beneficios colectivos de la vacunación.
¿Tiene Usted la impresión de que quizás ciertas instituciones educativas han relajado la exigibilidad de que los chicos tengan el cuadro de vacunación completo antes de ingresar?
Es que ya no se pide el carné de vacunación desde hace muchos años. Antes, si no tenían el cuadro completo simplemente no podían ingresar. Y ante eventos como los que estamos pasando, con brotes, hay que evaluar el impacto de esa medida, porque por la falta de compromiso de ciertos padres de familia, los niños se contagian y ponen en peligro a toda la comunidad.
¿Cómo pasar de lo reactivo otra vez a lo proactivo? ¿Cómo aprovechar este momento crítico para que las familias puedan completar los cuadros básicos de vacunación de sus hijos?
Debe haber mensajes claros sobre quiénes deben recibir la vacuna contra la tosferina y quiénes no. Hay que informar rápidamente, pero con conocimiento y calma, para concientizar a la población, pero los comunicadores tienen que formarse en cuanto a qué tipo de enfermedad se enfrenta la comunidad, cuál es el método de transmisión, cuál es el agente eh infeccioso. En el caso de la de la tosferina es una bacteria, Bordetella pertussis, y no un virus como en la pandemia del COVID-19. Se transmite menos fácilmente que el SARS-CoV-2, porque es mucho más grande y pesada. Se trata con antibióticos. Entonces, los padres de familia deben llevar a vacunar a sus hijos y en caso de que estén enfermos, llevarles al centro de salud para que les hagan una evaluación y ver si es que es una infección viral o bacteriana. El médico le mandará antibióticos y en 3 a 5 días el niño ya no estará contagiando. Entonces, ¿cuál es la mejor medida? Atender a su niño, aislarle, evitar que vaya a la guardería y completar el esquema de antibióticos por todos los días que recomiende el médico.
Al respecto, ¿qué llamado haría Usted a una población proclive a la automedicación, que consume amoxicilina como si fuese tostado?
Muchas veces las bacterias son resistentes por el abuso, justamente. Desde el Ministerio de Salud se debería reforzar la medida de distribución de antibióticos solamente con receta médica. El nivel de resistencia antimicrobiana que existe en este país es altísimo y ese es un problema incluso más grave que los brotes epidémicos que tenemos.
Una vez que concluya la alerta nacional por el brote de tosferina ¿qué tareas debe emprender el Ministerio?
Se tienen que hacer barridos comunitarios para poder determinar la cobertura de vacunación e igualar tales coberturas sobre todo en las poblaciones vulnerables, que son los niños menores de cinco años.
PUNTO DE VISTA
Enrique Terán, especialista en Farmacología y catedrático de la Universidad San Francisco de Quito
Una de las más importantes es que el Ministerio de Salud Pública cambió, por alguna razón no claramente especificada, su accionar de estrategia vacunal. El Ministerio acostumbraba a tener una proactividad muy notoria, al hacer campañas, salir a vacunar, buscar a los vacunandos, porque Ecuador es un país con una dispersión poblacional extremadamente grande y una cobertura de salud escasa.
Entonces, muchas familias que viven en áreas rurales no tienen un centro de salud cercano y tampoco tienen interés, en muchos casos, en acercarse al centro de salud porque se sabe que hay deficiencias, carencias y por lo tanto la gente opta por no acudir.
Podría decir que este declive comenzó alrededor del ciclo 2005-2010, cuando antes Ecuador estaba liderando los índices de vacunación en la región, con coberturas sobre el 97% de la población objetivo.
Pero a partir de 2010, Ecuador empezó poco a poco a transicionar hacia una actitud vacunal más bien reactiva, en una época en que cambiaron las leyes laborales, los procesos de trabajo y demás, y ya no había cómo exigirle a la gente que salga a hacer trabajo de campo y ya no había cómo trabajar los fines de semanas, horas extra, etc. Toda esa reforma laboral creo que impactó en parte para que el Ministerio de Salud entre en una dinámica opuesta, es decir: ‘esperemos a que venga la gente a vacunarse’.
Esta demanda espontánea de vacunas hizo que no exista una cobertura idealmente semejante a la que estábamos acostumbrados y comenzó a declinar en porcentajes paulatinamente.
A partir de 2012 tuvimos un punto de quiebre adicional, cuando el expresidente Correa decidió deshacer el Instituto Nacional Izquierda Pérez, que era un centro de producción de biológicos. No producían gran cosa, pero al menos producían vacunas como la BCG o la vacuna triple.
Quien decidió esto en su momento quizás pensó que era mejor comprar vacunas a India o a China, pues esto nos ahorraba un montón de plata y esfuerzos. Pero a lo largo del tiempo esto tuvo un impacto terrorífico: un estancamiento de desarrollo científico y tecnológico en el campo de la generación de vacunas.
Existen además periodos de desabastecimiento de vacunas, pese a que el Ecuador forma parte del fondo rotatorio de la OPS. Y lo cierto es que nunca deberían faltar vacunas, nunca. Imaginemos el caso de una familia que hace el esfuerzo de llevarle a su hijo a vacunar, en muchos casos caminando hasta cuatro horas como ocurre, por ejemplo, en Taisha, y que le digan que vuelva en dos semanas…
«Cuando la pandemia del COVID-19 llegó, ya teníamos coberturas vacunales peligrosamente bajas, de alrededor del 85% de la población nacional objetivo, pero cuando se analiza cantón por cantón se ve que hay algunos cuya cobertura fluctúa entre el 40% y 45%».
Todo esto fue acumulándose hasta que llegamos a la pandemia. Pero es importante no echarle la culpa solo a esta situación, porque cuando la COVID-19 llegó ya teníamos coberturas vacunales peligrosamente bajas, de alrededor del 85% de la población nacional objetivo, pero cuando se analiza cantón por cantón se ve que hay algunos cuya cobertura fluctúa entre el 40% y 45%.
Además, se fortaleció un grupo antivacunas en Ecuador, que era minúsculo o inexistente antes. Usted recordará que inclusive pusieron una acción de protección en Guayaquil para que se respetara el artículo 66 de la Constitución, el derecho a la privacidad y todo lo demás.
Ahora que aparecen estos casos de tosferina, seguramente los primeros contagios aparecieron en niños de siete años y esto nos lleva siete años atrás, en medio de una pandemia, y pudiéramos ver que fueron niños que no pudieron ser vacunados o reforzados en sus dosis hacia 2020.
Luego, hacia 2022 se registró otro dato preocupante, porque la OPS decía que la tasa global de cobertura de la vacuna triple era del 77%. Entonces querría decir que Ecuador ya estaba por debajo del promedio regional.
Ante esto, creo que es un error del actual Ministro minimizar los números. Cuando a finales de abril dimos las primeras alertas, había 221 casos en los cuatro primeros meses frente a los 114 de todo 2024. Y en apenas una semana, hasta mayo, hubo 100 nuevos casos.
Si existe un cúmulo de niños que no han sido vacunados adecuadamente y si se admite que hasta 2023 la cobertura creció hasta el 90%, como sostenía el exministro José Ruales, aún quedan alrededor de 100.000 niños que no están vacunados.
Debemos intentar romper el ciclo de transmisión. Si un niño de 7 u 8 años que no cumplió con su esquema vacunal se infecta, va a estar en contacto con los niños de tres, de cuatro años que son más susceptibles y que de pronto tampoco se vacunaron, entonces ahí puede haber un colapso. Por ello se debe efectuar un alcance vacunal: rastrear en la población y preguntar cuántas dosis le pusieron, cuántas le faltan y completar el esquema. En este sentido también debieran ser inmunizadas las mujeres embarazadas y las madres lactantes.
La alerta por la tosferina puede ser como un primer campanazo de otros procesos. Por ejemplo, ¿por qué estamos de nuevo disparados en tuberculosis? ¿Qué pasa con la vacuna BCG? Cuando ocurrió el COVID-19, nosotros sospechábamos que había una relación entre anticuerpos contra la BCG y el desarrollo de tuberculosis. Expulgamos los datos de BCG y fue terrorífico. Publicamos un artículo en el cual evidenciábamos que la gente que se moría más en la pandemia era la que no se había vacunado para BCG en ese entonces. Así, las consecuencias se pagan en algún un momento.
Luego, hay que empezar a preocuparse por poliomielitis, por difteria, por todas las que eran inmuno prevenibles y que la gente entendió al revés: que ya no existían. Y eso no es cierto: estaban controladas, reprimidas, pero siguen circulando en el medio. Y por ello es clave que se retome la importancia de que Ecuador debe tener buenas coberturas vacunales para evitarnos estos dolores de cabeza y el pánico general.
PUNTO DE VISTA
Daniel Simancas, epidemiólogo y director de Investigación de la Universidad UTE
Es un tema global, no solo de acceso a vacunación y servicios de salud, que requiere un abordaje de la desnutrición crónica infantil, de la pobreza, de la marginalidad, de la inseguridad, y de todo lo que hace un caldo de cultivo para que justo en las poblaciones más desfavorecidas se produzcan reagudizaciones de enfermedades prevenibles, pero que terminan en muerte, como la tosferina, o como la leptospirosis, con la muerte de ocho niños en Taisha, Morono Santiago.
Yo soy de la idea de que se mantengan los cuadros de vacunación regulares y que más bien se amplíe el sistema de vigilancia epidemiológica activa, así como un diagnóstico temprano, porque infecciones como la leptospirosis o la tosferina son enfermedades perfectamente tratables y curables si se detectan a tiempo.
Cuando se inician los síntomas de tosferina, esta tos tiene un comportamiento diferente, es una tos que algunos la llaman convulsiva, tos con vómito o tos de perro, inclusive. Es una tos rara y todo paciente que tenga fiebre debe acudir al médico, quien debe estar en la capacidad de diagnosticar, de vigilar, de reportar a las autoridades sanitarias para que se haga un control efectivo y administrar los fármacos adecuados, porque estas son infecciones que se curan con antibióticos, no como la de los virus, pues se originan a partir de bacterias, en este caso Bordetella pertussis, la cual afecta al tracto respiratorio y cuando se acumula en los pulmones resulta en una neumonía, lo cual a su vez causa falta de oxigenación de los tejidos y esto conlleva una muerte especialmente en menores de un año. En mayores de un año, las consecuencias fatales son muy raras, con rangos menores al 1%.
Los casos que están provocando una reagudización de la enfermedad ocurren en niños no vacunados.
Ante personas inmunodeprimidas o con enfermedades crónicas habrá que hacerse una vigilancia sanitaria. Pero no hay que vacunar a todo el mundo. Sí a los menores de un año, a los niños que no han completado el esquema y a las mujeres embarazadas.
Hay que efectuar un proceso de comunicación efectiva del riesgo, sin minimizarlo, pero tampoco sin maximizar todo aquello que produzca parálisis. Ya hay mucha desinformación apuntando a que va a haber un nuevo confinamiento y esto es malo porque desmotiva a la población que debe ir a vacunarse, que debe ir a la escuela, a hacer ejercicio, a trabajar, porque no hay salud sin economía y tampoco hay economía, con gente enferma trabajando.
«Debemos entender que el acceso a servicios de salud no implica solamente atención médica. Debemos reenfocar la política pública hacia estilos de vida saludables, con un abordaje integral a los determinantes sociales de la salud, como la pobreza, la marginalidad, la delincuencia, la falta de actividad física, la falta de una alimentación adecuada».
Es decir, hay que cuidar a la población, quedarse en casa. Si está enfermo, debe quedarse en casa. Los directivos de empresas deben dar el permiso respectivo si los niños en ese hogar están enfermos. Debe haber distancia social, ventilación de las habitaciones, vacunación, lavado de manos permanente y uso de mascarilla cuando alguien esté enfermo.
Estamos en una era postpandemia y no hay ninguna iniciativa global para cambiar las realidades en muchas de las enfermedades que fueron desatendidas durante la COVID-19.
No hay esos esfuerzos, entonces hay que colocar en la agenda mundial la recuperación de las coberturas de vacunación, del acceso a los servicios de salud, de la capacitación de médicos y demás profesionales de salud para brindar una atención de calidad.
También debemos incorporar seriamente el componente ambiental en toda acción de salud pública, para prevenir las enfermedades zoonóticas, es decir, aquellas que se derivan de la interacción entre humanos y animales.
En Ecuador, además, debemos entender que el acceso a servicios de salud no implica solamente atención médica. Debemos reenfocar la política pública hacia estilos de vida saludables, con un abordaje integral a los determinantes sociales de la salud, como la pobreza, la marginalidad, la delincuencia, la falta de actividad física, la falta de una alimentación adecuada, tanto para la desnutrición crónica infantil como para la obesidad.