Los espejos tienen la virtud de mostrar lo que existe, aunque no siempre queramos verlo.
Pensemos por un momento en dos mujeres que comienzan a sentir un dolor intenso durante la madrugada. Ambas están embarazadas. Una llega rápidamente a un hospital donde existe un equipo especializado y capacidad para resolver una emergencia obstétrica. La otra vive a varias horas de un establecimiento con esas condiciones. El centro de salud más cercano hace lo que puede; la ambulancia tarda en llegar y cada minuto reduce sus posibilidades de sobrevivir.
Frente al espejo, esas dos historias revelan una realidad incómoda. Lo que las separa no es necesariamente la enfermedad ni el embarazo. Es el territorio.
La pregunta vuelve a ser inevitable: ¿qué nos revela la mortalidad materna cuando dejamos de mirarla solamente como un indicador sanitario y la observamos como un reflejo de la desigualdad?
Ecuador tiene ahora una nueva oportunidad para responderla. El Ministerio de Salud Pública aprobó la Política Nacional para la Reducción de la Morbi-Mortalidad Materna y Neonatal 2026-2035, una hoja de ruta de diez años que reconoce entre sus prioridades las brechas territoriales, el acceso desigual a los servicios, la capacidad resolutiva de los establecimientos, la disponibilidad de talento humano y la necesidad de distribuir recursos bajo criterios de equidad.
Es una decisión necesaria. Pero también plantea una exigencia: si el problema es territorial, la respuesta no puede seguir siendo solamente nacional.
El mapa que el promedio no muestra
A primera vista, la imagen parece alentadora. Ecuador redujo la razón de mortalidad materna desde 49,79 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en 2008 hasta 34,22 en 2024, el valor más bajo de la serie analizada. El incremento de 2020, durante la pandemia, fue seguido por una reducción sostenida. Es un avance que merece ser reconocido. Cada muerte evitada representa una vida preservada, una familia que no enfrenta una pérdida irreparable y un sistema sanitario que, en términos agregados, ha mejorado.
Pero los promedios nacionales tienen una extraordinaria capacidad para ocultar las desigualdades.
Cuando dejamos de mirar el promedio y observamos el mapa, aparece otra realidad. Durante 2008-2024, Bolívar registró una razón promedio de mortalidad materna de 87,89 muertes por cada 100.000 nacidos vivos y Chimborazo de 87,66. Morona Santiago alcanzó 81,37, Esmeraldas 74,93, Cotopaxi 70,91 y Pastaza 70,48. En el otro extremo, Pichincha registró 31,39 y Guayas 43,14.
La diferencia no es menor. Entre Bolívar y Pichincha existe una brecha de más de 56 muertes por cada 100.000 nacidos vivos en el promedio del período.
Esto no significa que una mujer tenga automáticamente esa probabilidad de morir por vivir en una provincia determinada. Tampoco permite afirmar, por sí sola, que una causa específica explique las diferencias. Pero sí muestra algo que no debería ser ignorado: la reducción nacional de la mortalidad materna no ha significado una reducción homogénea del riesgo en todo el territorio.
Ante una emergencia obstétrica, no importa únicamente cuántos establecimientos existen: importa qué pueden resolver, qué recursos tienen disponibles y cuánto tiempo necesita una paciente para llegar hasta ellos.
Cuando la capacidad también tiene geografía
Y cuando incorporamos la distribución de la capacidad instalada, el mapa adquiere otra dimensión.
Bolívar, por ejemplo, no solo presenta una de las razones promedio más altas de mortalidad materna, sino también una disponibilidad de 0,92 camas por cada 1.000 habitantes, frente a un promedio nacional de 1,32. Además, en la distribución analizada no registra establecimientos de tercer nivel. Morona Santiago presenta una razón promedio de 81,37 y 1,32 camas por 1.000 habitantes, pero tampoco cuenta con establecimientos de tercer nivel. Cotopaxi, con una razón de 70,91, dispone de 1,03 camas por 1.000 habitantes y tampoco registra establecimientos de tercer nivel.
El contraste resulta revelador. Pichincha, con una razón promedio de mortalidad materna de 31,39, dispone de 1,67 camas por 1.000 habitantes y 17 establecimientos de tercer nivel. Guayas, con una razón de 43,14, cuenta con 1,23 camas por 1.000 habitantes, pero con una estructura de mayor complejidad que incluye 31 establecimientos de segundo nivel y 11 de tercer nivel.
Estos datos no demuestran que la cantidad de camas o de hospitales explique por sí sola la mortalidad materna. Pero sí muestran que las capacidades del sistema sanitario no están distribuidas de la misma manera entre los territorios. Y ante una emergencia obstétrica, no importa únicamente cuántos establecimientos existen: importa qué pueden resolver, qué recursos tienen disponibles y cuánto tiempo necesita una paciente para llegar hasta ellos.
La propia política reconoce esta realidad. Su diagnóstico señala problemas relacionados con la disponibilidad y distribución del talento humano, infraestructura, insumos, capacidad resolutiva y acceso oportuno. También reconoce limitaciones en la información disponible para identificar con precisión las desigualdades territoriales.
El desafío de convertir la equidad en capacidad
Aquí aparece el verdadero desafío.
La mortalidad materna no ocurre únicamente dentro de una sala de partos. La muerte es el último eslabón de una cadena. Antes puede haber existido un control prenatal tardío, una distancia excesiva, una ambulancia que demoró, un centro sin capacidad resolutiva, la ausencia de un especialista, una referencia que no funcionó, un medicamento que no estuvo disponible o una red que no logró responder a tiempo.
Por eso, este indicador revela mucho más que la calidad de la atención obstétrica. Revela cómo se distribuyen las capacidades del sistema sanitario.
Y la nueva política parece reconocerlo. Entre sus acciones plantea fortalecer las redes integradas de servicios de salud según las necesidades poblacionales, territoriales y culturales; invertir en el primer nivel bajo criterios de equidad; priorizar los territorios más vulnerables; redistribuir talento humano e infraestructura; y mejorar los mecanismos de referencia, transporte y respuesta ante emergencias. Incluso plantea que al menos 30 % del presupuesto destinado a salud dentro de esta estrategia se oriente al fortalecimiento del primer nivel, priorizando provincias con mayores tasas de mortalidad materna y otras condiciones de vulnerabilidad.
Ese es un cambio importante: pasar de preguntarnos solamente cuántas mujeres mueren a preguntarnos dónde están las brechas que hacen posible esas muertes.
Pero hay que ir un paso más allá.
El verdadero éxito de la política no debería medirse solamente por cuánto baja la curva nacional, sino por cuánto se reduce la distancia entre los territorios. Ese debería ser uno de los principales criterios para evaluar la próxima década.
La nueva política establece como meta reducir la razón nacional de mortalidad materna hasta 28,84 por cada 100.000 nacidos vivos en 2035. La cifra es necesaria para medir el progreso, pero no será suficiente. Un país podría alcanzar una mejor cifra nacional mientras algunas provincias continúan muy por encima del promedio.
El verdadero éxito de la política no debería medirse solamente por cuánto baja la curva nacional, sino por cuánto se reduce la distancia entre los territorios. Ese debería ser uno de los principales criterios para evaluar la próxima década.
La propia política establece que deberán analizarse las desigualdades sociales y sus determinantes, así como realizar comparaciones interprovinciales de sus indicadores estratégicos. Ahí está el camino: necesitamos saber, provincia por provincia, dónde están las mujeres con mayor riesgo, dónde están los establecimientos con menor capacidad resolutiva, dónde faltan especialistas, dónde existen mayores tiempos de traslado, cómo se distribuyen las camas y los servicios obstétricos y qué territorios reciben finalmente los recursos necesarios para cerrar esas brechas.
Porque no basta con saber dónde mueren más mujeres. Hay que saber dónde el sistema tiene menos capacidad para evitar esas muertes.
La mortalidad materna aparece al final del proceso; las desigualdades empiezan mucho antes. En una democracia que reconoce la salud como un derecho, ninguna mujer debería enfrentar menores oportunidades de sobrevivir por haber nacido, vivido o buscado atención en una determinada provincia.
Ese espejo de desigualdad no solo refleja dónde estamos fallando. También nos muestra hacia dónde debería dirigirse la política pública.
Reducir la mortalidad materna es un logro sanitario. Reducir las desigualdades territoriales que la sostienen es un desafío democrático. Porque ningún derecho puede considerarse plenamente garantizado mientras las posibilidades de sobrevivir dependan, en parte, del lugar donde una mujer vive.